Przystąp do naszych przychodni Euromedica

Przystąp do naszych przychodni

Wypełnij formularz

WYBÓR PRZYCHODNI

Drodzy Pacjenci, wybór przychodni podstawowej opieki zdrowotnej nie zawsze jest łatwym wyborem, a tym bardziej teraz w okresie pandemii. Samego wyboru przychodni niestety nie możemy za Państwa dokonać, natomiast możemy ułatwić jego wykonanie czyli złożenie deklaracji.

Co to znaczy? NFZ dalej utrzymuje w mocy zadeklarowanie pacjenta do danej przychodni, lekarza, pielęgniarki i położnej poprzez złożenie odpowiedniego dokumentu jakim jest DEKLARACJA. Deklaracja taka musi być opatrzona Państwa podpisem tradycyjnym lub też cyfrowym. Poniżej wyjaśniamy trzy formy obecnie dostępne dla pacjentów naszych przychodni.

Należy pamiętać, że NFZ dopuszcza w chwili obecnej jedynie trzy formy składania deklaracji - osobiście, poprzez IKP i dopuszczone tymczasowo przesłanie popisanego skanu wypełnionej deklaracji.

PROSZĘ PAMIĘTAĆ ABY NIE PRZYSTĘPOWAĆ DO ŻADNEJ PRZYCHODNI PODCZAS ROZMOWY TELEFONICZNEJ, TAKA FORMA JEST NIEDOPUSZCZALNA I NIE MA FORMY WIĄŻĄCEJ.

Każdy pacjent może dwa razy w roku bezpłatnie zmienić przychodnię oraz zadeklarowany personel. Przy składaniu deklaracji do nowej przychodni nie ma obowiązku informowania poprzedniej o rezygnacji.

Po prawe stronie wzór wypełnionej poprawnie deklaracji. Pola zaznaczone na:

czerwono to pola obowiązkowe;
żółto nieobowiązkowe;
niebiesko obowiązkowe w przypadku składania deklaracji na osoby niepełnoletnie;
zielono pola wypełnione przez nas danymi przychodni.

WZÓR WYPEŁNIONEJ DEKLARACJI

W celu przystąpienia do jednej z naszych przychodni uprzejmie prosimy o wypełnienie wymaganych stron deklaracji:

W przypadku PAŃ należy dokonać wyboru lekarza poz/pielęgniarki poz/położnej poz*. Następnie deklarację drukujemy, podpisujemy, a skan lub zdjęcia przesyłamy na adres e-mail: *w miejscu nazwisk przy braku wyboru wstawiamy kreskę „-”.

W przypadku PANÓW wybiera się lekarza poz/pielęgniarkę poz*. Następnie drukujemy i podpisujemy, a skan lub zdjęcia przesyłamy na adres e-mail: *w miejscu nazwisk przy braku wyboru wstawiamy kreskę „-”.

W razie pytań lub wątpliwości - uprzejmie prosimy o kontakt z rejestracją jednej z naszych przychodni.

Pacjent ma prawo do złożenia deklaracji wyłącznie na lekarza. Brak wyboru pielęgniarki poz/położnej poz pozbawia Pacjenta w tej przychodni np. opieki pielęgniarskiej (iniekcje, pobór krwi, itp.)

OPCJA 1 - FORMULARZ ONLINE

Formularz online - wysyłając poniższy wypełniony formularz przekazują państwo swoje dane do odpowiedniej przychodni gdzie personel przygotuje dla Państwa gotową deklarację do podpisu, niestety aby dopełnić wszystkich formalności trzeba udać się do wybranej przychodni aby złożyć podpis pod deklaracją.

Nieprawidłowe dane

Lekarz Pielęgniarka Położna

Nieprawidłowe dane

W przypadku składania deklaracji dla osoby niepełnoletniej prosimy o podanie poniżej danych opiekuna prawnego

Nieprawidłowe dane

Wypełniony formularz gotowy do podpisania będzie na mnie czekał w wybranej przychodni w której pojawię się:

Nieprawidłowe dane

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przygotowania deklaracji wyboru (zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych))
Treść klauzul informacyjnych

Nieprawidłowe dane

Pacjent ma prawo do trzykrotnej bezpłatnej zmiany lekarza (przychodni POZ) w ciągu roku kalendarzowego, bez informowania poprzedniej placówki o takiej zmianie.

OPCJA 2 - Formularze do pobrania

Możesz również samemu pobrać, wydrukować, wypełnić i podpisać taki formularz. Poniższe formularze są w pliku PDF, podzielone na odpowiednie przychodnie dlatego iż są już wypełnione danymi przychodni abyś Ty pacjencie nie musiał tego robić. Formularze te są również przyjazne do wypełnienia poprzez przeglądarkę i późniejszego wydrukowania

Tak przygotowany formularz można:

przynieść do wybranej przychodni;
zeskanować lub zrobić zdjęcie każdej strony, tak przygotowany formularz należy przesłać do nas dołączając plik do formularza kontaktowego na naszej stronie internetowej

Proszę pamietać aby jakość zeskanowanego formularza była w miarę dobra aby pozwoliła nam na wydrukowanie jego w formacie A4.

POZ Dąbrówki

POZ Tivoli

POZ Ikara

Aby ułatwić Państwu wypełnienie formularza poniżej prezentujemy obecny skład personelu na jaki można składać deklaracje do wybranych przychodni.

NZOZ EUROMEDICA DĄBRÓWKI

LEKARZ:

Lucyna Rusak*
Zbigniew Radtke* - pediatra
Małgorzata Fotovat*
Maciej Sołtysik
Dagmara Łomnicka - pediatra
Andrzej Szymaszek
Kamil Krajewski
Piotr Dziedzic

PIELĘGNIARKA:

Jolanta Piekarska
Wiesława Leśnik
Marta Depka
Żaneta Wasiak

POŁOŻNA:

Aldona Suchomska

NZOZ TIVOLI-MED

LEKARZ:

Piotr Schulz*
Anna Łazar*
Jan Kończal* - pediatra
Dariusz Nowacki
Ruslana Kravets

PIELĘGNIARKA:

Tatiana Szymańska
Izabela Pożywiłko
Jadwiga Łupina
Krystyna Grelewicz
Pelagia Jarentowska

POŁOŻNA:

Aldona Suchomska

CM IKAR

LEKARZ:

Renata Rusak*
Małgorzata Biskupiak-Kwaśnik*
Karolina Ferenc*
Dagmara Łomnicka* - pediatra
Maciej Sołtysik
Patryk Sobolewski
Andrzej Szymaszek
Piotr Dziedzic

PIELĘGNIARKA:

Małgorzata Przykucka
Ewa Rusoń
Danuta Rolewicz
Katarzyna Piotrowska

POŁOŻNA:

Violetta Tomasik-Baniak

* - Gwiazdką oznaczyliśmy lekarzy na których można składać deklaracje

OPCJA 3 - Wpełnienie deklaracji poprzez IKP

Od jakiegoś czasu państwo Polskie udostępnia dla obywateli szereg narzędzi "e". Jednym z takich narzędzi jest portal pacjent.gov.pl zwany IKP - internetowym kontem pacjenta. Właśnie na tym koncie poprzez zalogowanie się z użyciem PZ - profilu zaufanego możecie Państwo przystąpić do wybranej przychodni. Wybór Wasz zostaje potwierdzony podpisem zaufanym, a take deklaracja zostaje przekazane elektronicznie odpowiedniej przychodni. Podmiot taki musi się do takiej deklaracji ustosunkować, czyli zaakceptować ją lub też odrzucić podając powód odmowy. W obydwóch przypadkach zostaniecie poinformowani odpowiednim komunikatem na IKP.

Dlaczego Euromedica?

120

Specjalistów

Poradni

Lat w branży

Placówki

Partnerzy

Newsletter
Otrzymuj garść zdrowych informacji!

Realizacja: Studio113